Есть ли какие-то альтернативные виды лечения этого состояния?

21.01.2019/Наталья
Здравствуйте. Вот уже несколько лет, как я живу с диагнозом гипогонадотропный гипогонадизм и получаю заместительную терапию тестостероном. Но мне интересно, есть ли какие-то альтернативные виды лечения этого состояния?
Бродская Марина Александровна
Бродская Марина Александровна Врач гинеколог Опыт работы 8 лет
Ответ для Наталья

Добрый день. Большое спасибо за Ваш вопрос.

В настоящее время помимо заместительной терапии тестостероном пациентам с гипогонадотропным гонадизмом доступны следующие виды лечения:

  • Гонадальная стимуляция

Поскольку терапия гонадотропином или ГнРГ эффективна только при гипогонадотропном гипогонадизме, этот диагноз должен быть достоверно установлен перед рассмотрением данного вида терапии в качестве препарата выбора. Хотя эти агенты могут также использоваться для стимулирования полового созревания у мальчиков и для лечения дефицита андрогенов при гипогонадотропном гипогонадизме, основное применение этих препаратов заключается в инициации и поддержании сперматогенеза у гипогонадотропных мужчин, которые желают восстановить фертильность.

  • Гонадотропиновая терапия при дефиците андрогенов

Известно, что ХГЧ связывается с рецепторами ЛГ в клетке Лейдига и стимулирует выработку тестостерона. Перипубертатные мальчики с гипогонадотропным гипогонадизмом и отсроченным половым созреванием могут лечиться с помощью ХГЧ вместо тестостерона, чтобы вызвать половое созревание. Начальный режим приема ХГЧ обычно составляет от 1000 до 2000 МЕ, вводимых внутримышечно два-три раза в неделю. Клинический ответ контролируется лабораторно, и уровень тестостерона измеряется примерно каждые 2-3 месяца. Корректировка дозировки ХГЧ может потребоваться для определения оптимального графика приема. Увеличение дозы ХГЧ может уменьшить стимуляцию яичек; таким образом, более оптимальный результат может быть достигнут при менее частом или уменьшенном дозировании. Период полувыведения ХГЧ является длительным.

Преимущества ХГЧ перед тестостероном в этих условиях включают стимуляцию роста яичек, что может быть важной проблемой для некоторых мужчин. Использование ХГЧ может также привести к большей стабильности уровня тестостерона и меньшим колебаниям симптомов гипогонадизма. Кроме того, лечение ХГЧ необходимо для стимуляции достаточного количества внутриклеточного тестостерона, чтобы спровоцировать начало сперматогенеза. Недостатки препарата ХГЧ включают необходимость более частых инъекций и большие затраты.

  • Гонадотропиновая терапия для индукции сперматогенеза

У пациентов мужского пола с гипогонадотропным гипогонадизмом до завершения полового созревания яички обычно имеют размер менее 5 мл. Этим пациентам обычно требуется терапия как ХГЧ, так и менопаузальным гонадотропином (или ФСГ), чтобы вызвать сперматогенез. Мужчины с частичным дефицитом гонадотропина или ранее (перипубертатно) стимулированные ХГЧ могут начинать и поддерживать выработку сперматозоидов только с помощью терапии ХГЧ. Мужчинам с постпубертатным гипогонадотропным гипогонадизмом у которых ранее было нормальное производство сперматозоидов, как правило, также можно начинать и поддерживать сперматогенез только с помощью препарата ХГЧ. Крайне важно, чтобы партнерша проходила обследование у гинеколога по поводу ее фертильности до или одновременно с началом терапии у мужчины.

Терапия ХГЧ обычно начинается с 1000-2000 МЕ внутримышечно два-три раза в неделю, и уровень тестостерона следует контролировать ежемесячно, чтобы определить, необходимы ли какие-либо терапевтические корректировки для нормализации уровней. Для достижения нормального уровня тестостерона может потребоваться от 2 до 3 месяцев. Количество сперматозоидов также следует оценивать ежемесячно в течение 1 года. Из-за высокой стоимости препаратов гонадотропина (или ФСГ), препарат ХГЧ должен быть начальной терапией выбора в течение по крайней мере 6-12 месяцев. Использование ХГЧ в отсутствие экзогенного ФСГ может часто стимулировать сперматогенез у мужчин с частичным дефицитом гонадотропина. В общем, ответ на ХГЧ можно предсказать на основе начального объема яичка - чем больше начальный объем яичка, тем выше вероятность ответа только на ХГЧ.

Если сперматогенез не был инициирован к концу 6–12 месяцев терапии ХГЧ или ЛГ, введение препарата, содержащего ФСГ, начинают в дозе 75 МЕ внутримышечно три раза в неделю вместе с инъекциями ХГЧ. Через 6 месяцев, если сперматозоиды отсутствуют или присутствуют в очень низких количествах (<100 000/мл), дозу гонадотропина (или ФСГ) можно увеличить до 150 МЕ три раза в неделю еще в течение 6 месяцев. Если наступает беременность, режим пациента может быть переключен только на ХГЧ, чтобы обеспечить непрерывный сперматогенез для последующей потенциальной беременности. После родов, если дальнейшая беременность нежелательна, пациент может быть переключен на терапию тестостероном, если это необходимо, или может быть продолжена длительная терапия ХГЧ в сочетании с соответствующими противозачаточными средствами, если это необходимо. В редких случаях могут возникать антитела против ХГЧ и предотвращать любой ответ на терапию; в таком случае человеческий ЛГ может быть эффективной альтернативой. Недавно появился рекомбинантный ЛГ, который может быть полезен для отдельных пациентов.

  • Гонадотропин-рилизинг терапия

У пациентов с интактным гипофизом и гипогонадотропным гипогонадизмом синтетический ГнРГ может вводиться подкожно с помощью помпы каждые 2 часа. Терапия ГнРГ контролируется путем измерения уровней ЛГ, ФСГ и тестостерона каждые 2 недели до тех пор, пока уровни не окажутся в нормальном диапазоне, после чего мониторинг можно будет проводить каждые 2 месяца. ГнРГ может использоваться для инициации полового созревания, поддержания вирилизации и половой функции, а также для инициации и поддержания сперматогенеза.

  • Антиэстрогенная терапия при олигоспермии

Долгосрочное использование низкой дозы кломифена цитрата по 25 мг в день для усиления стимуляции функции яичка гипофизом часто предпринималось у мужчин с олигоспермией. Результаты непредсказуемы, и никакие долгосрочные проспективные исследования не показали эффективности. Как правило, исследования не выявили значительных изменений в показателях спермограммы или не обнаружили закономерного увеличения числа беременностей. В настоящее время мы не рекомендуем общее использование кломифена цитрата или тамоксифена для лечения олигоспермии у пациентов мужского пола с гипогонадизмом.